Сбор психологического анамнеза процедура и содержание. Применение психологического анамнеза в процессе изучения детей. Как проводится сбор данных

Консультант может разобраться в причинах возникновения у клиента проблем только в контексте достаточно полной информации о нем. Эта информация и составляет психологический анамнез. Однако невозможно собрать всю нужную информацию о клиенте за одну встречу. Обычно больше внимания этому уделяется во время первых встреч, но важно не забывать, что в ходе всего консультирования следует дополнять "портрет" личности клиента новыми деталями. Собирание анамнеза начинается с рассказа клиента о себе и своих проблемах. Дополнительную информацию мы черпаем из наблюдения за поведением клиента, тестирования и других средств (сны, рисунки, сочинения).

Необходимость психологического анамнеза не вызывает принципиальных возражений, хотя представители экзистенциальной ориентации больше исследуют современную жизненную ситуацию и не требуют от клиента столь детальных сведений о себе, как, например, психоаналитики.

Существуют различные схемы сбора психологического анамнеза. По одной из них выделяются три основных блока информации о клиенте:

Демографическая информация:

· возраст клиента;

· семейное положение;

· профессия;

· образование.

Актуальные проблемы и нарушения:

· возникновение, развитие и продолжительность затруднений;

· события в жизни, обусловленные возникновением, обострением и разрешением проблем;

· возраст, в котором возникли проблемы;

· изменение отношений личности (особенно к значимым людям), перемена интересов, ухудшение физического состояния (сон, аппетит), обусловленные возникновением проблем;

· непосредственная причина обращения клиента;

· предшествующие попытки разрешения проблем (самостоятельно или с помощью других специалистов) и результаты;

· употребление лекарств;

· семейный анамнез (особенно психические болезни, алкоголизм, наркомания, самоубийства).

Психосоциальный анамнез (значимые межличностные отношения):

· раннее детство (обстоятельства и очередность рождения, основные воспитатели, отношения в семье);

· дошкольный период (рождение братьев и сестер, другие значительные события в семье, первые воспоминания);

· младший школьный возраст (успехи и неудачи в учебе, проблемы с учителями и ровесниками в школе, отношения в семье);

· отрочество и юность (отношения с ровесниками, лицами другого пола, родителями, успехи и неудачи в школе, идеалы и устремления);

· взрослый возраст (социальные отношения, удовлетворенность работой, браком, отношения в семье, половая жизнь, экономические условия жизни, утрата близких людей, возрастные изменения, употребление алкоголя, наркотиков, психологические и экзистенциальные кризисы, планы на будущее).

В каждом случае, конечно, не требуется информация в полном объеме; всегда надо руководствоваться критериями разумной необходимости. Эта схема скорее отражает важные этапы в жизни клиента, время возникновения и усугубления проблем, что облегчает ориентацию в ходе консультирования.

41. 42 Консультативные воздействия. Эффективность психологического воздействия и ее обуслов­ленность опытом и личностью консультанта.

Считая психологическое консультирование начальным этапом психотерапии, мы вполне можем перенести дан­ные Дж.Мармора (изложенные там же) и на консультативный процесс. Более того, можно говорить об общих механизмах психологического воздействия человека на человека, имеющих место в таких отраслях человечес­кого взаимодействия, как консультирование и психотера­пия,

Обратившись к работам социальных психологов, мы обнаруживаем описание вариантов такого психологического воздействия:

1) заражение;

2) внушение;

3) убеждение;

4) подражание.

Первый из вариантов психологического воздейст­вия - заражение - с давних пор исследовался как ос­новной способ воздействия, определенным образом ин­тегрирующий большие массы людей (особенно в связи с возникновением таких явлений, как религиозные экстазы, массовые психозы и т.д.).

Поскольку это эмоциональное состояние возникает в массе людей, действует механизм многократного взаим­ного усиления эмоционального воздействия общающих­ся людей. Индивид здесь не испытывает организованно­го давления, но бессознательно усваивает образцы чье­го-то поведения, лишь подчиняясь ему. Мы считаем, что феномен заражения возникает и при взаимодействии двух людей, в частности клиента и консультанта. Например, во время эмпатического выслушивания "исповеди" клиента.

Внушение представляет собой особый вид воздей­ствия, а именно: целенаправленное, неаргументиро­ванное воздействие одного человека на другого или на группу. При внушении осуществляется процесс переда­чи информации, основанной на ее некритическом воспри­ятии.

Феномен внушения, суггестия, как социально-психо­логическое явление обладает глубокой спецификой, по­этому правомерно говорить об особом явлении - "соци­альной суггестии".

Заражение и внушение имеют определенные отличия. При заражении осуществляется сопереживание боль­шой массой людей или диадой общего психологического состояния. Внушение же не предлагает такого "равен­ства" в сопереживании идентичных эмоций. Следователь­но, внушение - персонифицированное, активное воздей­ствие одного человека на другого или на группу. Внуше­ние, как правило, носит вербальный характер, тогда как при заражении кроме речевого воздействия используют­ся и иные средства (восклицания, ритмы и пр.)

Внушение отличается и от убеждения. В.М. Бехтерев показал, что внушение непосредственно вызывает опре­деленное психологическое состояние, не нуждаясь в до­казательствах и логике. Убеждение же построено на том, чтобы с помощью логического обоснования добиться согласия от человека, принимающего информацию. При внушении достигается не согласие, а просто принятие информации, основанное на готовом выводе. В случае убеждения вывод должен быть сделан принимающим ин­формацию самостоятельно.

Следовательно, убеждение - преимущественно ин­теллектуальное, а внушение - преимущественно эмо­ционально-волевое воздействие.

В последнем из вариантов психологического воз­действия - подражании - осуществляется не простое принятие внешних черт поведения другого человека или массовых психологических состояний, но воспроизве­дение индивидом черт и образцов демонстрируемого по­ведения Различают несколько видов подражания:

Логическое и внелогическое;

Внутреннее и внешнее;

Подражание-мода и подражание-обычай;

Подражание внутри одного социального класса и подражание одного класса другому (Андреева, 1988).

В процессе психологического консультирования, по-видимому, проявляются все вышеназванные механизмы воздействия, Например, на первой стадии консультирова­ния существенен механизм эмоционального заражения. На второй и третьей стадиях - механизмы внушения, убеждения и подражания. Благодаря действию данных механизмов возникают феномены расширения репертуа­ра когнитивных схем, изменения поведения, обучения навыкам и т.п.

Таким образом, в консультировании, как и в психо­терапии, действуют сходные факторы, определяемые об­щими механизмами психологического воздействия.

43. 44 45 46 Задавание вопросов, ободрение и успокаивание как техники психологического консультирования. Перефразирование и обобщение, отражение чувств как техники психологического консультирования. Предоставление информации, пауза, интерпретация как техники психологического консульти­рования. Конфронтация, самораскрытие и выражение чувств консультантом как техники психологического кон­сультирования.

Постановка вопросов

Получение информации о клиенте и побуждение его к самоанализу невозможны без умелого опроса.

Как известно, вопросы обычно разделяются на закрытые и открытые. Закрытые вопросы используются для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в одном-двух словах, подтверждение или отрицание ("да", "нет"). Например: "Сколько Вам лет?", "Можем ли мы встретиться через неделю в это же время?", "Сколько раз случались с вами припадки гнева?" и т.п.

Открытые вопросы служат не столько для получения сведений о жизни клиентов, сколько позволяют обсуждать чувства. Benjamin (1987) отмечает:

"Открытые вопросы расширяют и углубляют контакт; закрытые вопросы ограничивают его. Первые широко распахивают двери хорошим отношениям, вторые обычно оставляют их закрытыми".

Примеры открытых вопросов: "С чего Вы хотели бы начать сегодня?", "Что Вы теперь чувствуете?", "Что Вас опечалило?" и т.п.

Открытые вопросы дают возможность делиться своими заботами с консультантом. Они передают клиенту ответственность за беседу и побуждают его исследовать свои установки, чувства, мысли, ценности, поведение, т. е. свой внутренний мир.

Ivey (1971) выделяет основные моменты консультирования, когда используются открытые вопросы:

Начало консультативной встречи ("С чего сегодня Вы хотели бы начать?", "Что произошло за ту неделю, пока мы не виделись?").

Побуждение клиента продолжать или дополнять сказанное ("Что Вы почувствовали, когда это случилось?", "Что еще Вы хотели бы сказать об этом?", "Не можете ли добавить что-нибудь к тому, что сказали?").

Побуждение клиента проиллюстрировать свои проблемы примерами, чтобы консультант мог лучше их понять ("Не сможете ли Вы рассказать о какой-либо конкретной ситуации?"),

Сосредоточение внимания клиента на чувствах ("Что Вы чувствуете, когда рассказываете мне?", "Что чувствовали тогда, когда все это произошло с Вами?").

Не следует забывать, что не всем клиентам нравятся открытые вопросы; у некоторых они повышают ощущение угрозы и увеличивают беспокойство. Это не значит, что от таких вопросов следует отказаться, но их надо тщательно формулировать и задавать в подходящее время, когда имеются шансы получить ответ.

В консультировании используются как закрытые, так и открытые вопросы, однако не следует вообще переоценивать важность опросов. Benjamin (1987) указывает:

"Я сильно сомневаюсь по поводу использования вопросов в беседе и чувствую, что задаю слишком много вопросов, часто бессмысленных. Мы задаем вопросы, которые расстраивают клиента, прерывают его, и вопросы, на которые он, возможно, не в состоянии ответить. Иногда мы даже задаем вопросы, заведомо не желая получать ответы, и в результате не слушаем ответов".

Можно упомянуть еще несколько правил, которые следует иметь в виду, задавая вопросы клиентам:

Вопросы "Кто, что?" чаще всего ориентированы на факты, т.е. вопросы такого типа увеличивают вероятность фактологических ответов.

Вопросы "Как?" в большей мере ориентированы на человека, его поведение, внутренний мир.

Вопросы "Почему?" нередко провоцируют защитные реакции клиентов, поэтому их следует избегать в консультировании. Задав вопрос такого типа, чаще всего можно услышать ответы, опирающиеся на рационализацию, интеллектуализацию, поскольку не всегда легко объяснить действительные причины своего поведения (а на них прежде всего и бывают направлены вопросы "почему"), обусловленного множеством довольно противоречивых факторов.

Надо избегать постановки одновременно нескольких вопросов (иногда в одном вопросе заложены другие вопросы). Например, "Как Вы понимаете свою проблему? Не думали ли Вы о своих проблемах когда-нибудь ранее?", "Почему Вы пьете и ссоритесь со своей женой?" В обоих случаях клиенту может быть неясно, на какой из вопросов отвечать, потому что ответы на каждую часть двойного вопроса возможны совершенно разные.

Не следует один и тот же вопрос задавать в разных формулировках. Клиенту становится неясно, на какой из вариантов надо отвечать. Подобное поведение консультанта при постановке вопросов свидетельствует о его тревоге. Консультант должен "озвучивать" только окончательные варианты вопроса.

Нельзя вопросом опережать ответ клиента. Например, вопрос "Все ли хорошо ладится?" чаще всего побуждает клиента дать утвердительный ответ. В этом случае лучше задать открытый вопрос: "Как обстоят дела дома?" В подобных ситуациях клиенты нередко пользуются возможностью дать неопределенный ответ, например: "Неплохо". Консультанту нужно уточнить ответ другим вопросом такого типа: "Что для Вас значит "неплохо"?" Это очень важно, так как часто в одни и те же понятия мы вкладываем довольно разное содержание.

(от греч. anamnesis - воспоминания) – в психологии он рассматривается как сбор и систематизация информации о человеке, которая включает:

Биографический фон и связанные с ним истории развития, которые могут быть использованы для объяснения актуального поведения и деятельности человека;

Сведения об актуальном состоянии;

Модели и факторы среды, которые человек «субъективно перерабатывает» и которые поддерживают его актуальное поведение;

Стимулы среды.

Кроме того, в психологии его содержание составляет информация, получаемая от других людей, знакомых с диагностируемым. Она раскрывает его индивидные и личностные особенности, характеризует его поведение и деятельность в конкретно обозначенных условиях, субъектные и индивидуальные признаки развития. Таким образом, по словам Б. В. Зейгарник, психологический анамнез представляет собой материал, характеризующий жизненный путь человека, как бы «продольный» срез его жизни (Зейгарник, 1973).

В целом, классифицируя различные варианты анамнестической информации о детях и подростках, В. В. Ковалев выделяет семейный, личный, школьный анамнез и анамнез проблемы (Ковалев, 1985, с. 257). Применительно к ситуациям психологического анализа эти четыре вида анамнеза соответствуют информативному содержанию, связанному с четырьмя основными сферами жизни человека: семейной, личностной, деятельностной (профессиональной) и «проблемной зоной».

Особенность семейного анамнеза – детальное выяснение внутрисемейных отношений, ролевых позиций членов семьи, лидерства родителей, их воспитательных установок, определения типа воспитания в семье и т. д. Важный раздел семейного анамнеза – наличие случаев психических заболеваний и различных аномалий личностного развития как патологических, так и непатологических. При семейном накоплении однотипных или близких форм психической патологии целесообразно проводить генеалогическое обследование семьи. Кроме того, в семейном анамнезе обращают внимание на генеративные функции (особенности протекания беременности, рождения) и особенности развития в раннем детстве.

Личностный анамнез имеет особенно важное значение для выявления структурных характеристик системы психической регуляции, ее индивидуальных проявлений, поскольку с особенностями развития и формирования ее элементов связано большинство форм поведения и состояний человека. Он включает в себя представление человека о себе, своих психических состояниях, свойствах и процессах, влияющих (или способных влиять) на характер внешних проявлений, историю их становления и развития (например, особенности рождения, развития в раннем, школьном, подростковом и другом возрасте).

Деятельностный (игровой, учебный, профессиональный) анамнез направлен на сбор информации о внешних проявлениях деятельности, которая в данный момент времени для диагностируемого выступает в качестве ведущей или значимой относительно обсуждаемого вопроса (проблемы). Так, для ребенка школьного возраста этот вид анамнеза назывался бы школьным, а для взрослого человека – профессиональным.

.
Анамнез - понятие медицинское, в узком смысле слова обозначающее историю развития болезни. А понятие «психологический анамнез» употребляется как синоним понятия «история индивидуального психического развития ребенка».

Считается, к примеру, что при установлении умственной недостаточности «точный и детальный анамнез может оказаться наиболее важной частью диагноза. В результате искусного собирания нередко можно поставить предположительный диагноз до получения объективных данных». Для психолога на первый план выдвигается процесс усвоения ребенком социального опыта, а значит, механизмы и условия формирования его деятельности и общения.

Составляя историю психического развития ребенка, консультанту важно установить не только систему объективных условий и обстоятельств жизни ребенка, но главным образом характер и степень их влияния на него. Переживание одних и тех же обстоятельств разными детьми или даже одним и тем же ребенком, но в разном возрасте нередко может быть совершенно различным в зависимости от возрастных возможностей понимания, осмысливания их ребенком, от сложившихся у нега потребностей, привязанностей, взаимоотношений и т. д. В связи с этим необходимость установления отношений между ребенком и различными значимыми сторонами его среды (а не самих по себе их внешних особенностей) настоятельно подчеркивается многими психологами. В работах Л. С. Выготского, а затем Л. И. Божович это содержание вложено в понятие «переживание», несущее в себе единство внешних, объективных и внутренних, субъективных условий.

Особого внимания требуют хронические, постоянно действующие факторы, среди которых в первую очередь необходимо выделить различные виды неправильного воспитания. Психологу-консультанту важно выявить индивидуальную реакцию и механизм их влияния на формирование личности ребенка. Иначе возникает опасность переоценки значения тех или иных факторов в возникновении психологических проблем ребенка, осложнении его развития. Эта опасность связана с тем, что анамнез большинства детей содержит, как правило, указания на многие неблагоприятные факторы, но далеко не все из них реализуют свое влияние. В случае переоценки их значения и недостаточного исследования всей совокупности условий развития истинные источники нарушений или проблем ребенка могут остаться нераскрытыми.

Рассмотрим схему составления истории развития ребенка, включающую основные вехи этого процесса, признаки, имеющие важное диагностическое значение. Строится данная схема по возрастному принципу (за исключением трех первых разделов, включающих сведения общего характера).

I. Анкетные данные ребенка и основные сведения о семье. Дата рождения и точный возраст на момент обследования ребенка. Полный состав семьи с указанием возраста, образования и характера работы всех членов семьи, а также родственников или других лиц, реально участвующих в воспитании ребенка. Изменения в составе семьи с момента рождения ребенка. Общие сведения о жилищных, материальных и бытовых условиях жизни семьи (при наличии неблагоприятных обстоятельств здесь и далее необходима более подробная их характеристика).

II. Особенности перинатального периода развития ребенка. Общие сведения об условиях развития ребенка до и после рождения. Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери и ребенка. (При подозрении на наличие органических или иных нарушений, находящихся в компетенции медиков, психолог должен получить медицинское заключение; соответственно сведения относительно медицинской части анамнеза собираются врачом.)

III. Состояние здоровья ребенка к моменту обследования и перенесенные заболевания. Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний. Случаи госпитализации. Постановка ребенка на учет у психоневролога или других специалистов. Особенности сна и питания ребенка с момента рождения.

IV. Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения? Кто ухаживал за ребенком на протяжении первых двух лет жизни? Помещение ребенка в ясли, детский сад или другие детские учреждения (указать сроки и тип учреждения, например круглосуточные или дневные, специальные - логопедические, для детей с неврологическими заболеваниями и др.). Как ребенок привыкал к детским учреждениям, как складывались отношения с детьми, были ли жалобы воспитателей? Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребенок (например, переезды), частые или длительные разлуки с родителями? Реакция на них ребенка.

V. Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до трех лет включительно). Особенности развития моторики. Сроки появления основных сенсомоторных реакций: когда ребенок начал сидеть, стоять, ходить и др. Общий эмоциональный тон. Развитие речи: сроки появления первых слов, фраз, активность речевого общения. Активность в освоении окружающего, любопытство. Отношение к близким и незнакомым взрослым. Овладение предметными действиями (когда ребенок научился самостоятельно есть, одеваться). Сроки формирования навыков самообслуживания. Когда и как приучили к опрятности? Проявления самостоятельности, настойчивости. Какие трудности наблюдались в поведении ребенка? Любимые занятия и игры.

VI. Развитие ребенка в дошкольном возрасте. Любимые занятия ребенка. В какие игры и с кем любит играть ребенок? Любит ли рисовать, с какого возраста, что? Любит ли слушать сказки, заучивать стихи, смотреть телевизионные передачи? Умеет ли читать, когда и как, по чьей инициативе научился? Как развит физически? Какая рука является ведущей? Имеются ли домашние обязанности? Практикуются ли совместные формы деятельности ребенка со взрослыми? Отношения со сверстниками- Отношения с членами семьи. Типичные конфликты, их частота. Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальные

запреты. Особенности характера. Посещает ли ребенок какие-либо кружки, студии, секции, имеет ли какие-либо специальные занятия? Как проводит досуг? Ранние проявления способностей к музыке, рисованию и т. д. Проязляет ли ребенок инициативу, в чем? Отмечаются ли страхи или какие-либо другие нежелательные проявления?

VII. Развитие ребенка в младшем школьном возрасте. В каком возрасте поступил в школу? Легко ли адаптировался к школьной жизни? Тип посещаемого учебного заведения (спецшкола, интернат и т. д.). Посещает ли группу продленного дня? Была ли смена школы, класса и по какой причине? Успеваемость. Любимые и нелюбимые предметы. Выполнение домашних заданий. Отношения с одноклассниками (дружеские, конфликтные и т. д.). Отношения с учителями. Участие в общественной жизни школы. Наличие внешкольных занятий и увлечений (кружки, спортивные секции и т. д.), участие в неформальных организациях. Степень самостоятельности. Обязанности по дому. Место игр, телевидения и чтения в досуге ребенка. Наиболее типичные конфликты.

VIII. Что еще, с точки зрения родителей, важно отметить в истории жизни ребенка?

Приведенный перечень вопросов для составления истории развития ребенка является не более чем схемой, отдельные пункты которой подлежат существенной конкретизации в зависимости от многих условий: характера жалоб родителей, индивидуальных особенностей обстановки (например, близнецовой ситуации или наличия в семье нескольких детей разного возраста и т. д.). Очерчивая круг существенных условий и показателей развития ребенка, данная схема не содержит указаний на их диагностическое и прогностическое значение, которое раскрывается лишь треть соответствующих психологических исследований.

Завершая беседу с родителями по поводу истории развития ребенка, целесообразно вновь вернуться к беспокоящим их особенностям его поведения. Теперь можно попытаться более конкретно выяснить: в чем они видят проблему; с чем связано нежелательное поведение ребенка; что они уже предпринимали и что предпринимают в данное время для устранения проблемы; какова, по их мнению, их собственная роль в возникновении и сохранении трудностей ребенка? При достаточно хорошем контакте психолога с родителями изложение жалоб последними в конце беседы становится, как правило, не только более точным и подробным, но и более откровенным, чем при первичном приеме. Как показывает практика, нередки случаи, когда первоначально родители скрывают или сами до конца не осознают истинные причины своего обращения, сбои подлинные тревоги и опасения по поводу ребенка (например, опасения в связи с неблагоприятной наследственностью у приемных детей, сложности супружеских отношений, личные проблемы, планирование развода и заключения нового брака и т. д.), но затем раскрывают действительные мотивы своего обращения.
Это показывает особую важность подробной, заинтересованной беседы психолога с родителями по поводу истории развития ребенка как специфической процедуры консультативной работы.

Таким образом, с помощью родителей (или других близких ребенку взрослых) составляется объемная, по возможности полная и разносторонняя характеристика истории развития и поведения ребенка. Полнота психологического анамнеза ребенка имеет принципиальное значение в нескольких отношениях . Во-первых, вместе с результатами обследования она необходима для построения достаточно широкого круга гипотез относительно сущности и причин трудностей или проблем ребенка (особенно важно избежать предвзятого, «зауженного» видения проблемы под влиянием конкретных жалоб родителей). Во-вторых, без данных анамнеза, позволяющих судить о степени благоприятности условий развития ребенка, часто нельзя однозначно оценить результаты психологического обследования ребенка, потенциал его развития в целом.

Составление анамнеза, полнота и достоверность его данных существенно зависят от родителей. В связи с этим необходимо учитывать особенности личности родителей и внутрисемейных отношений и стремиться установить их подлинное влияние на формирование ребенка.
9. Влияние на развитие плода табакокурения, употребления матерью алкоголя, наркотиков.
Курение во время беременности отрицательно влияет на состояние периферического кровообращения у женщин и способствует уменьшению респираторных движений плода. Содержащиеся в табачном дыме оксид углерода и никотин влияют на внутриматочный рост плода за счет уменьшения способности гемоглобина к доставке кислорода либо вследствие спазма артерии матки и нарушений в связи с этим плацентарной функции.
При выкуривании 10-20 сигарет в день может произойти разрыв плаценты и начаться кровотечение. В плаценте обнаруживаются участки омертвения тканей, уменьшается количество кровеносных сосудов. Под влиянием никотина происходит спазм сосудов матки. Окись углерода, содержащаяся в табачном дыме, образует прочное соединение с гемоглобином - карбоксигемоглобин, не способный переносить кислород к тканям. Все вместе это приводит к нарушению кровообращения в плаценте, а значит, к внутриутробной гипоксии и гипотрофии.
Поэтому неудивительно, что у детей, родившихся у курящих женщин, масса тела на 200-300 г ниже нормы. Расстройства обмена веществ, обязательные при внутриутробной гипоксии, сопровождаются нарушениями вегетативной нервной системы: дети все время кричат, плохо спят, неохотно берут грудь. Кислородное голодание во время внутриутробной жизни во многом определяет судьбу этих детей: они отстают в умственном и физическом развитии, у них долго сохраняются расстройства вегетативной нервной системы и гормональный дисбаланс, они сильно подвержены бактериальным и вирусным инфекциям, болезням бронхов и легких.
Все это находит отражение в данных статистики: даже при умеренном курении матерей (до 9 сигарет в день) смертность новорожденных увеличивается более чем на 20%, в 2 раза больше рождается детей с аномалиями развития. Если беременная выкуривает более 10 сигарет в день, эти показатели становятся еще выше - на 26% и в 3 раза.
Исследования в США и Великобритании также показали, что наибольшее число выкидышей и наиболее высокий уровень неонатальной смертности отмечались у курящих женщин . Из общего числа детей, умирающих при рождении ежегодно в Великобритании, 8,3% умирают по причинам, связанным с курением матерей.
Риск развития симптома внезапной смерти новорожденного у курящих повышен на 52%. Исследования в ЧССР показали, что в 96% случаев выкидыш был вызван курением беременных, а наступление преждевременных родов находилось в прямой зависимости от количества ежедневно выкуриваемых сигарет..
Считается, что выкуривание женщиной даже 4 сигарет в день представляет серьезную опасность для возникновения преждевременных родов, которая удваивается при выкуривании 5-10 сигарет в день.
В проспективном обследовании 9169 беременных установлено, что мертворождаемость была значительно выше у курящих матерей и связана с преждевременным отделением плаценты, а также с другими причинами.
Курение матерей может увеличить риск ряда других осложнений беременности. Так, C.Russell и соавт. констатировали бульшую частоту вагинальных кровотечений во время ранней беременности у курящих женщин по сравнению с некурящими.
Исследование, проведенное в Норвегии S.Nilsen и соавт. (1984), показало, что у женщин, выкуривающих более 10 сигарет в день, рождаются дети с массой тела в среднем на 327 г меньше и длиной на 1,2 см меньше, чем у некурящих. Оказалось, что курение оказывает влияние на массу плаценты, уменьшая ее в среднем на 52г. Развитие плода у курящих матерей снижено и по многим другим параметрам (длина тела, окружность головы и грудной клетки).
Отставание во внутриутробном развитии плода, доказанное с помощью ультразвуковой диагностики, у курящих женщин встречалось чаще (у первородящих - в 4 раза, у повторнородящих - в 3 раза), чем у некурящих. Анемия плода также регистрировалась у курящих женщин.

Дети, родившиеся у курящих женщин, характеризуются замедлением не только физического, но и интеллектуального, в том числе эмоционального, развития; они позднее начинают читать и считать. H.Dunn и соавт. исследовали неврологический, интеллектуальный и поведенческий статус детей 7-летнего возраста, родившихся от куривших и некуривших матерей. Оказалось, что неврологические отклонения, включая минимальные церебральные дисфункции, патологические энцефалограммы встречались несколько чаще у детей курящих матерей, хотя это различие не было статистически значимым. Психологические тесты оказывались также лучше у детей, матери которых не курили.

У курящих женщин чаще, чем у некурящих, рождаются дети с пороками сердца и дефектами развития носоглотки, паховой грыжей, косоглазием. Курение неблагоприятно влияет на процесс закладки и развития нервной трубки у плода, ведет к рождению анэнцефалов, младенцев с врожденными аномалиями умственного развития, с волчьей пастью и заячьей губой.

увеличение частоты самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов;

рост частоты недоношенности и недостаточность массы тела при рождении;

нарушения в кормлении новорожденных;

снижение адаптационных возможностей и риск заболеваний новорожденных;

увеличение числа врожденных дефектов развития;

ухудшение физического и психического развития ребенка.
Вредное влияние потребления алкоголя во время беременности на новорожденного известно на протяжении веков. Например, в Древнем Карфагене и Спарте законы запрещали употребление алкоголя новобрачными, чтобы не допустить зачатия в состоянии опьянения и интоксикации.

Ближе к современности, в 20-х годах 18-го века, в период «эпидемии джина» в Британии, Британский Королевский Совет Врачей докладывал Парламенту, что алкоголь является причиной рождения «слабых, хилых и немощных детей». Только более чем через 100 лет Палата Общин отреагировала и выпустила документ, озаглавленный «Влияние пьянства на нацию», который содержал доклад о влиянии потребления алкоголя беременными на новорожденных и утверждал: «Они склонны рождаться гипотрофичными, иссохшими и несовершенными.»

Эти работы во Франции и более поздние наблюдения доктора Джонса и его коллег в США привели в итоге к распознаванию четкого симптомокомплекса, ассоциирующегося с алкоголизмом беременных и названного алкогольным синдромом плода (АСП).

В настоящее время применяется более широкий термин алкогольные расстройства плода (АРП), включающий в себя алкогольный синдром плода (АСП), то есть отклонения, выявляющиеся у новорожденного уже сразу после рождения, и алкогольные эффекты плода (АЭП), последствия, проявляющиеся на более поздних этапах жизни.
Алкогольный синдром плода.
Ниже приводятся наиболее характерные отклонения, имеющие место при АСП.

· Аномалии развития.

Отмечается задержка развития плода, которая проявляется в отставании в росте, весе и окружности головы. Зачастую отставание настолько выражено, что такие новорожденные не в состоянии адекватно адаптироваться, требуют дополнительного ухода и госпитализируются. Отставание в росте и весе в послеродовом развитии ребенка также значительны и наблюдаются в течение всей жизни, несмотря на создаваемые благоприятный режим питания и социальные условия.

· Аномалии лицевого черепа.

Маленькие глаза, с выраженной внутренней складкой века, позже нередко отмечается косоглазие. Спинка носа не оформлена и нос имеет седловидную форму. Вертикальная бороздка от носа к верхней губе неглубокая или едва заметна. Верхняя губа узкая, уши большие, простой формы. Часто бывает расщелина неба в виде «волчьей пасти».

· Аномалии костно-мышечной cистемы..

Степень поражения костно-мышечного каркаса варьирует от контрактур мелких суставов пальцев до врожденных вывихов бедра и аномалий грудной клетки.

· Мочеполовая система.

Возможны недоопущение яичек, гипо- и эписпадии у мальчиков, недоразвитие половых губ у девочек, умеренные отклонения анотомии и функции почек.

· Аномалии сердца.

Врожденные отклонения в сердечно-сосудистой системе выявляются в 30-50% случаях. Наиболее распространенны различные дефекты перегородок между предсердиями и между желудочками.

· Аномалии нервной системы.

Сразу после рождения у пораженных детей развиваются признаки «похмельного синдрома», схожие с «белой горячкой» у взрослых. Дети раздражительны, беспокойны, судорожны, со слабым хватательным рефлексом, плохой координацией (нарушение синергизма глаз-рука) и часто у них возникают проблемы с сосанием и питанием. Поражение мозжечка также нередко, что позднее проявляется в неуклюжести и периодически повторяющихся судорогах.
Как алкоголь действует на плод.
При приеме беременной женщиной алкоголя, последний быстро проходит через плацентарный барьер и поступает к плоду. Когда мать пьет, пьет и ребенок. Ребенок подвергается действию алкоголя в большей степени и более длительное время, поскольку амниотическая жидкость является своеобразным резервуаром. Мозг и центральная нервная система еще не родившегося ребенка очень чувствительны и могут быть повреждены на любых сроках беременности. В отличие от матери, ребенок не в состоянии перерабатывать алкоголь со скоростью, характерной для взрослого, в результате, алкоголь задерживается в его организме на долее длительный период времени. Количество потребляемого алкоголя, сроки беременности, метаболизм матери, генетический фон; все это обуславливает тяжесть повреждающего действия на младенца.
Алкоголь негативно влияет на развитие и функционирование мозговой ткани и других органов и систем, что отражается на образе мыслей, поведении, познавательных способностях и внешнем облике ребенка и взрослого. Поскольку развитие и формирование ребенка продолжается и после рождения, малыш может пострадать от алкоголя и при грудном кормлении.
Первый триместр, когда закладываются и формируются все органы и системы самый уязвимый период, в течение которого могут развиться отклонения от нормы. Алкоголь может поражать растущую клетку, уменьшать их общее количество и нарушать взаимодействие между ними по мере их размножения, влияя на ход развития частей плода, формирующихся в момент вредного воздействия. Ранняя потеря клеток у развивающегося плода ведет к общей задержке роста и низкой массе плода при рождении. Мозговая ткань особенно чувствительна к алкоголю, и поэтому мозг пораженных детей при рождении меньше и часто выявляется дислокация нервных клеток.

Во втором триместре высок риск выкидышей. Алкогольные расстройства плода на этом этапе чаще связаны с периодами злоупотребления, частого и бесконтрольного приема алкоголя, запоя.

В третьем триместре обычно наблюдается быстрый рост плода, который может быть задержан под влиянием алкоголя. На этом отрезке мозг и все нервные клетки также усиленно развиваются. Различные наблюдения и исследования на животных указывают на чрезвычайную уязвимость нервной системы на этом этапе.
Наркотики и беременность

Употребление таких наркотиков, как марихуана, кокаин, экстази и другие амфетамины, героин, представляют риск для здоровья как беременной женщины, так и ее ребенка. Наркотики вызывают риск преждевременных родов, рождения ребенка с малым весом, развития абстинентного синдрома, врожденных дефектов, отклонений в умственном развитии ребенка.

Риск вдыхания клея и подобных веществ

10. Стили переживания беременности и последствия для развития ребенка.
Стиль переживания беременности включает: физическое и эмоциональное переживание момента идентификации беременности, переживание симптоматики беременности, динамика переживания симптоматики по триместрам беременности, преимущественный фон настроения по триместрам беременности, переживание первого шевеления, переживание шевелений в течение всей второй половины беременности, содержание активности женщины в третий триместр беременности. Наиболее характерным является переживание шевеления. Полученные данные позволили описать шесть вариантов стилей переживания беременности.
1. Адекватный. Идентификация беременности без сильных и длительных отрицательных эмоций; живот нормальных размеров; соматические ощущения отличны от состояний не беременности, интенсивность средняя, хорошо выражена; в первом триместре возможно общее снижение настроения без депрессивных эпизодов, во втором триместре благополучное эмоциональное состояние, в третьем триместре повышение тревожности со снижением к последней неделе; активность в третьем триместре ориентирована на подготовку к послеродовому периоду; первое шевеление ребенка ощущается в 16–20 недель, переживается положительно, приятно по соматическому ощущению; последующие шевеления четко отличны от других ощущений, не характеризуются отрицательными соматическими и эмоциональными переживаниями.
2. Тревожный. Идентификация беременности тревожная, со страхом, беспокойством, которые периодически возобновляются; живот слишком больших или слишком маленьких по сроку беременности размеров; соматический компонент сильно выражен по типу болезненного состояния; эмоциональное состояние в первый триместр повышенно тревожное или депрессивное, во втором триместре не наблюдается стабилизации, повторяются депрессивные или тревожные эпизоды, в третьем триместре это усиливается; активность в третьем триместре связана со страхами за исход беременности, родов, послеродовый период; первое шевеление ощущается рано, сопровождается длительными сомнениями, или, напротив, четкими воспоминаниями о дате, часе, условиях, переживается с тревогой, испугом, возможны болезненные ощущения; дальнейшие шевеления часто связаны с тревожными ощущениями , тревогой по поводу здоровья ребенка и себя, характерна направленность на получение дополнительных сведений, патронаж.
3. Эйфорический. Все характеристики носят неадекватную эйфорическую окраску, отмечается некритическое отношение к возможным проблемам беременности и материнства, нет дифференцированного отношения к характеру шевеления ребенка. Обычно к концу беременности появляются осложнения. Проективные методы показывают неблагополучие в ожиданиях послеродового периода.
4. Игнорирующий. Идентификация беременности слишком поздняя, сопровождается чувством досады или неприятного удивления; живот слишком маленький; соматический компонент либо не выражен совсем, либо состояние даже лучше, чем до беременности; динамики эмоционального состояния по триместрам либо на наблюдается, либо отмечается повышение активности и общего эмоционального тонуса; первое шевеление отмечается очень поздно; последующие шевеления носят характер физиологических переживаний, к концу беременности характеризуются как доставляющие физическое неудобство; активность в третьем триместре повышается и направлена на содержания, не связанные с ребенком.
5. Амбивалентный. Общая симптоматика сходна с тревожным типом, особенностью являются резко противоположные по физическим и эмоциональным ощущениям переживания шевеления, характерно возникновение болевых ощущений; интерпретация своих отрицательных эмоций преимущественно выражена как страх за ребенка или исход беременности, родов; характерны ссылки на внешние обстоятельства, мешающие благополучному переживанию беременности.
6. Отвергающий. Идентификация беременности сопровождается резкими отрицательными эмоциями; вся симптоматика резко выражена и негативно физически и эмоционально окрашена; переживание всей беременности как кары, помехи и т.п.; шевеление окрашено неприятными физиологическими ощущениями, сопровождается неудобством, брезгливостью; к концу беременности возможны всплески депрессивных или аффективных состояний.
Прогностические возможности стиля переживания шевеления (и беременности в целом) подтверждены данными, полученными при консультационной работе с матерями с детьми дошкольного возраста. Стиль переживания шевеления сочетается с типом материнского отношения (по А.Д. Кошелевой) и уровнем эмоционального благополучия ребенка (высокий, средний, низкий), а также со стилем эмоционального сопровождения матерью процесса взаимодействия с ребенком (Г.Г. Филиппова). Т. о. переживание женщиной шевеления ребенка характеризует стиль переживания беременности и может служить диагностическим показателем для выявления отклонений от адекватной модели материнства и проектирования индивидуально-ориентированнного психологического вмешательства.

12. Охарактеризуйте социальную ситуацию развития, ведущую деятельности, ведущую психическую функцию и новообразования в период младенчества.

Социальная ситуация развития в младенческом возрасте.

Сперва кажется, что младенец совершенно асоциальное существо. Он лишен основного средства социального общения - человеческой речи. Его жизнедеятельность исчерпывается в значительной степени удовлетворением простейших жизненных потребностей. Создается впечатление, что младенец чисто биологическое существо, лишенное еще специфических человече­ских свойств, и в первую очередь самого основного из них - социальности. мы встречаемся в младенческом возрасте с совершенно специфической, глубоко своеобразной социальностью ребенка, которая вытекает из един­ственной и неповторимой социальной ситуации развития, своеоб­разие которой определяется двумя основными моментами. Пер­вый из них заключается в бросающейся с первого взгляда совокупности особенностей младенца, которая характеризуется обычно как его полная биологическая беспомощность. Младенец не в состоянии сам удовлетворить ни одной жизненной потребно­сти. Самые элементарные и основные жизненные потребности младенца могут быть удовлетворены не иначе как с помощью взрослых, ухаживающих за ним. Что бы ни происходило с младенцем, он всегда находит себя в ситуации, связанной с ухаживающими за ним взрослыми. Благо­даря этому возникает своеобразная форма социальных отношений между ребенком и окружающими его взрослыми людьми. Благодаря незрелости биологических функций все то, что впоследствии будет относиться к сфере индивидуаль­ных приспособлений ребенка и выполняться им самостоятельно, сейчас может быть выполнено не иначе, как через других, не иначе, как в ситуации сотрудничества. Зависимость младенца от взрос­лых создает своеобразный характер отношения ре­бенка к действительности (и к самому себе): эти отношения всегда оказываются опосредованными другими, всегда преломляются через призму отношений с другим человеком.

Таким образом, отношение ребенка к действительности с самого начала социальное отношение. В этом смысле младенца можно назвать максимально социальным существом.

Вторая особенность – это то, что при максимальной зависимости от взрослых, при полной вплетенности и вотканности всего поведения младенца в социальное, ребенок лишен еще основных средств социального общения в виде человеческой речи. Именно эта вторая черта в соединении с первой и придает своеобразие социальной ситуации, в которой мы находим младен­ца. Всей организацией жизни он принужден к максимальному общению со взрослыми. Но это общение есть общение бессловес­ное, часто безмолвное, общение совершенно своеобразного рода. В противоречии между максимальной социальностью младенца (ситуации, в которой находится младенец) и минимальными возможностями общения и заложена основа всего развития ребенка в младенческом возрасте.

Ведущая деятельность в младенческом возрасте.

Ведущая деятельность младенческого возраста - эмоциональное общение со взрослым. Ребенок в этом возрасте является слабым и совершенно беспомощным. Хотя, родившись, он отделился от матери физически, но биологически еще связан с ней. Ни одной своей потребности он не может удовлетворить самостоятельно: его кормят, купают, одевают в сухое и чистое, перемещают в пространстве, следят за его здоровьем. И, наконец, с ним общаются. Такая беспомощность, полная зависимость от взрослого человека составляют специфику социальной ситуации развития младенца.

Новообразования младенческого возраста

Новообразования: элементарные формы восприятия и мышления. Первые самостоятельные шаги, слова. Активная потребность в познании окружающего мира. С появлением первых слов начинается новый этап в психическом развитии ребенка. Между младенческим возрастом (0-1) и ранним детством (1-3) существует переходный период, который называется "кризис 1 года"

Как новые формы поведения в это время прибавляются игровое экспериментирование, лепет, первая активная деятель­ность органов чувств, первая активная реакция на положение, первая координация двух одновременно действующих органов, первые социальные реакции - выразительное движение, связанное с функциональным удовольствием и удивлением. Все указывает на то, что пассивность, с которой новорожден­ный относился к миру, уступила место реципирующему интересу. вместе со 2-м мес открывает­ся новый период в развитии ребенка, в котором моторика чисто аффективного типа постепенно уступает место активности, приб­лижающейся по характеру к сенсомоторной. лицо принимает выражение внимательности и готовности к восприятию внешних впечатлений ребенка начинают поглощать зрительные впечатления, вскоре он начинает слушать, правда вначале только звуки, издаваемые им самим. Он тянется к предметам, касается их руками, губами и языком, обнаруживая действительную активность. , к началу этого периода у ребенка возникает определенный интерес к внешнему миру и возможность выйти в своей активности за пределы непосредственных влечений и инстинктивных тенденций. Для ребенка как бы возникает внешний мир. Этим новым отношением к действительности и знаменуется наступление младенческого периода, вернее - его первой стадии. Вторая стадия младенческого возраста знаменуется тоже резкими изменениями в отношении ребенка к внешнему миру. 5 мес. Из новых форм поведения к этому времени, между прочим, наблюдаются первые уверенные оборонительные движения, уверенное хватание, первые оживленные порывы радости, крик из-за неудавшегося намерен­ного движения, возможно также, что и первое желание, экспери­ментальные поступки, социальные реакции на сверстников, поиски потерянных игрушек. характеристике второй стадии младенческого возраста существеннейшую черту. Она заключается в появлении подражания. первый год жизни разграничить на период пассивности, период рецептивного интереса и период активного интереса, которые представляют постепенный переход к активности. Знаменатель­ным поворотным пунктом является 10-й мес, когда по исчезнове­нии бесцельных движений наблюдаются зачатки дальнейшего развития более сложных форм поведения: первое применение орудия и употребление слов, выражающих желание. Этим ребе­нок начинает новый период, который заканчивается уже за пределами первого года жизни. Этот период и есть кризис одного года, который служит соединительным звеном между младенче­ством и ранним детством. Около 5 мес. в этом отношении обыкновенно наступает перемена; успехи, которые делают дети в овладении собственным телом, его положением и движениями, приводят к тому, что 5-6-месячный ребенок уже ищет контакт с ровесниками. Во втором полугодии между двумя младенцами уже развиваются все основные социальные взаимоотношения, характерные для этого возраста. Они улыбаются и лепечут друг с другом, дают и берут обратно игрушки, заигрывают друг с другом и вместе играют. Во втором полугодии у ребенка развивается специфическая потреб­ность в общении. Мы можем вполне уверенно утверждать: положительный интерес к человеку вызывается тем, что все потребности ребенка удовлетворяются взрослым.

Основное новообразование в период младенчества:

Основное новообразование младенческого возраста может быть лучше всего обозначено с помощью термина, введенного в немецкой литературе для названия изначально возникающей психической общности младенца и матери, общности, которая служит исходным пунктом дальнейшего развития сознания. Пер­вое, что возникает в сознании младенца, может быть названо ближе и точнее всего, как «пра-мы». Это первона­чальное сознание психической общности, которое предшествует возникновению сознания собственной личности (т. е. сознания дифференцированного и выделенного «я»), является сознанием «мы», но не тем подвижным, сложным, включающим уже «я» сознанием позднего «мы», которое возникает в более старшем возрасте. Это первоначальное «мы» относится к более позднему «мы», как отдаленный предок к потомку.

То, что у младенца возникает господствующее на всем протяжении возраста сознание «пра-мы», можно видеть из двух фактов фундаментальной важности.

1)не может быть и речи о наличии у ребенка в первые дни жизни сознания в собственном смысле слова, т. е. самосознания, которое дает нам возможность судить о нашем существовании. Если первый факт характеризует неспособность младенца выделить из окружающего и осознать собственное тело и свое самостоятельное существование, то 2)второй говорит прежде всего о том, насколько для ребенка еще непосредственно слиты социальные отношения и его отношения к внешним предметам.

Оба соображения: 1) незнание ребенком собственного тела и 2) зависимость его аффективного притяжения к вещам от возможно­сти совместного переживания ситуации с другим человеком - целиком и полностью подтверждают господство «пра-мы» в сознании младенца. Первое из них с негативной стороны прямым и непосредственным образом свидетельствует, что у ребенка еще нет сознания даже своего физического «я». Второе с позитивной стороны указывает на то, что самое простое аффективное желание возгорается у ребенка не иначе, как при соприкосновении предмета с другим человеком, не иначе, как при условии психической общности, не иначе, как в условиях сознания «пра-мы».

13. Роль родителей в формировании потребности в общении в младенческом возрасте.

Общение, по М. И. Лисиной, – это коммуникативная деятельность со своей структурой:

1) общение – взаимонаправленная коммуникация, где каждый участник выступает как субъект;

2) побуждающий мотив – конкретные свойства человека (личностные, деловые качества);

3) смысл общения – удовлетворить потребность в познании других людей и самих себя через оценку других и себя.

Достаточно широки и значимы для ребенка все процессы взаимодействия со взрослыми. Общение же чаще всего выступает здесь только его частью, поскольку, помимо общения, у ребенка есть и другие потребности. Каждый день ребенок делает для себя новые открытия, ему необходимы свежие яркие впечатления, активная деятельность. Дети нуждаются в том, чтобы их стремления были поняты и признаны, в ощущении поддержки со стороны взрослого. Развитие процесса общения тесно связано со всеми этими потребностями детей, на основе которых можно выделить несколько категорий, обусловленных мотивами общения таких как:

Развитие общения со взрослыми М. И. Лисина представила как смену нескольких форм общения. Учитывались время возникновения, содержание потребности, которая удовлетворяется, мотивы и средства общения.

Взрослый человек является главным двигателем в развитии общения ребенка. Благодаря его присутствию, вниманию, заботе процесс общения зарождается и проходит все этапы своего развития. В первые месяцы жизни ребенок начинает реагировать на взрослого: ищет его глазами, улыбается в ответ на его улыбку. В 4-6 месяцев у ребенка появляется комплекс оживления. Теперь он может достаточно долго и пристально смотреть на взрослого, улыбаться, проявляя положительные эмоции. Развиваются его двигательные способности, появляется вокализация.

Комплекс оживления, по мнению М. И. Лисиной, играет важную роль в формировании взаимодействия ребенка со взрослыми. Появление ситуационно-личностного общения является важным этапом формирования личности ребенка. Ребенок начинает ощущать себя на эмоциональном уровне. Он проявляет позитивные эмоции, у него появляется желание привлечь внимание взрослого, стремление к общей деятельности с ним. Далее появляется ситуативно-деловое общение. Теперь ребенку мало одного внимания со стороны взрослого, ему необходимо совершать с ним совместную деятельность, в результате чего появляется манипулятивная деятельность.

Так, в работе Лисиной М. И. Развитие общения…, 1974 сопоставляются особенности любознательности у младенцев, с которыми были организованы специальные сеансы общения, и у их ровесников контрольной группы (К–группы), не получавших такой «добавки». Занятия длились по 7–8 мин. в день и состояли в том, что экспериментатор ласкал ребенка, поглаживал и тормошил, улыбаясь и приговаривая нежные слова, примерно так, как это делает со своим малышом очень любящая мать в минуты особой нежности. Внимание взрослого и его обращения к ребенку вызывали у детей бурную радость: дети смеялись, тянули ко взрослому ручки, в восторге вскрикивали или певуче гулили, их глаза сияли и лучились. Они демонстрировали все восхищение, на которое способен ребенок 2–4 мес. После 2–3 занятий дети уже с нетерпением ждали экспериментатора; завидев его издали, оживлялись и призывно вокализировали. В экспериментальной (Э) группе дети не только интенсивно общались со взрослым – у них вскоре обнаружилось быстрое развитие внимания и интереса ко всему окружающему миру в периоды, когда взрослого возле ребенка уже не было.

для самых маленьких детей очень важно, что взрослый – необыкновенно богатый источник разнообразных воздействий. Младенец, еще не умеющий передвигаться и вынужденный ожидать, когда неподалеку от него что–то случится, в лице взрослого имеет динамичный объект, приближенный к нему (особенно при кормлении и гигиенических процедурах) на самое лучшее для эффективного восприятия расстояние. Взрослый одновременно адресуется к разным чувствам ребенка – зрению, слуху, обонянию и осязанию; он стремится привлечь внимание младенца, варьируя, видоизменяя свои воздействия с учетом реакций младенца; взрослый сосредоточенно ловит еще такое неустойчивое, слабое внимание детей. Таким образом, общение с ухаживающим за ним взрослым становится для ребенка источником несравнимых ни с чем ярких, переменчивых и лично адресованных ему воздействий, без которых младенец может испытывать недостаток впечатлений.

Потребность в общении у ребенка появляется рано, примерно в 1 месяц, после кризиса новорожденности (по некоторым данным, в 2 месяца). Комплекс оживления при появлении мамы (или другого близкого человека, ухаживающего за ребенком) показывает возникновение потребности в общении, которая должна как можно более полно удовлетворяться. Непосредственно-эмоциональное общение со взрослым создает у ребенка радостное настроение и повышает его активность, что становится необходимой основой для развития его движений, восприятия, мышления, речи.

Что же происходит, если потребность в общении не удовлетворяется или удовлетворяется недостаточно? Дети, оказавшиеся в больнице или детском доме, отстают в психическом развитии. До 9-10 месяцев они сохраняют бессмысленный, безразличный взгляд, устремленный вверх, мало двигаются, ощупывают свое тело или одежду и не стремятся схватить попавшиеся на глаза игрушки. Они вялы, апатичны, не испытывают интереса к окружающему. Речь появится у них очень поздно. Более того, даже при хорошем гигиеническом уходе дети отстают в своем физическом развитии. Эти тяжелые последствия недостатка общения в младенчестве получили название госпитализма .
14. В чем заключается влияние общения со взрослым на психическое развитие ребенка в младенческом возрасте?

Личность людей складывается только в их отношениях с окружающими людьми, и лишь в отношениях с ними функционирует. По–видимому, есть известная доля правды и в том, что становление внутреннего мира человека неразрывно связано с общением.

Л. С. Выготский говорил о том, что все ВПФ человека первоначально формируются как внешние, то есть такие, в реализации которых участвует не один, а минимум два субъекта. И лишь постепенно они становятся внутренними, превращаются из «интерпсихических» в «интрапсихические»

Опыт описанного рода овеществлен в продуктах материальной и духовной культуры людей, но он скрыт в них таким образом, что непосредственно усмотреть его нельзя – новое поколение может извлечь его только при помощи старших, которые с этой точки зрения являются как бы живыми носителями общечеловеческого опыта (Д. Б. Эльконин, 1978б). Общение со старшими для маленького ребенка служит единственно возможным контекстом, в котором он постигает и «присваивает» добытое людьми ранее. Вот почему общение – главнейший фактор общего психического развития детей. Важно подчеркнуть, что при этом общение играет решающую роль не только в обогащении содержания детского сознания, определяет опосредствованное строение специфически человеческих психических процессов.

Три группы фактов доказывают решающую роль общения в общем психическом развитии ребенка:

1) изучение «детей–маугли»;

2) исследование природы и причин так называемого госпитализма (Дети резко отставали в общем физическом, и особенно в психическом развитии);

3) прямое выявление влияния общения на психическое развитие в формирующих экспериментах.

Недостаточность контактов со взрослыми («дефицит общения») драматическим образом влияет на психическое развитие ребенка, снижая его сопротивляемость болезням, темп психического развития и его уровень, достигнутый в младенческом и раннем возрасте.

Влияние общения прослеживалось в различных сферах психического развития ребенка:

1) в самой области общения (Х. Т. Бедельбаева, 1978б; Е. О. Смирнова, 1980);

2) в области любознательности детей (Д. Б. Годовикова, 1976; Сарториус Т. Д. // Проблемы общей…, 1979);

3) в сфере их эмоциональных переживаний (С. Ю. Мещерякова // Общение и его влияние., 1974);

4) при формировании любви ко взрослому (С. В. Корницкая, 1973) и дружеских привязанностей к ровесникам (Р. А. Смирнова, 1981);

5) в сфере овладения речью (М. Г. Елагина, 1977а, б; А. Г. Рузская // Общение и его влияние., 1974);

6) в сфере личности и самосознания детей (Н. Н. Авдеева, М. И. Лисина; И. Т. Димитров; А. И. Силвестру // Исследования по проблемам…, 1980).

Важнейший путь влияния общения на психическое развитие детей состоит в том, что ребенок в контактах со взрослым наблюдает его деятельность и черпает в ней образцы для подражания.

Влияние общения на психическое развитие маленького ребенка происходит следующим образом:

1) благодаря благоприятным «объектным» качествам взрослого, сочетающимся с его свойствами как субъекта общения;

2) благодаря обогащению взрослыми опыта детей;

3) путем прямой постановки взрослыми задач, требующих от ребенка овладения новыми знаниями, умениями и способностями;

4) на основе подкрепляющего действия мнений и оценок взрослого;

5) благодаря возможности для ребенка черпать в общении образцы действий и поступков взрослых;

6) вследствие благоприятных условий для раскрытия детьми своего творческого, самобытного начала при общении их друг с другом.

Психическая депривация вызывается недостатком сенсорных стимулов, социальных контактов, устойчивых эмоциональных связей. Происходит своего рода «голодание», результаты которого - проявляются в ослаблении, обеднении, хирении психики.
В психологию термин «депривация» вошел благодаря английскому психологу Дж.Боулби.
В знаменитой работе Дж.Боулби «Материнская забота и психическое здоровье», опубликованной в 1952 и описывающей, в частности, результаты психологического изучения детей, эвакуированных во время Второй мировой войны, было показано, что дети, в раннем детстве лишенные материнской заботы и любви, испытывают задержку в эмоциональном, физическом и интеллектуальном развитии.

Важным уточнением в определении значения понятия депривации является также проводимое некоторыми исследователями различение между, с одной стороны, ситуацией, когда человек с самого рождения лишен определенных стимулов (раздражителей, импульсов - «предмета потребности», по А.Н.Леонтьеву), в результате чего некоторые значимые потребности вообще не возникают, а с другой, - ситуацией, когда потребность уже возникла, а затем предмет потребности стал недоступен. Первую ситуацию иногда называют «привацией », т.е. отделением, а вторую - собственно депривацией .

Различают парциальную депривацию (partial deprivation) - когда не удовлетворена какая либо одна потребность и полную (тотальную ), когда одновременно не удовлетворены многие потребности или одна, но настолько важная, что ее неудовлетворение вызывает тотальные нарушения. Примером последней является лишение ребенка материнской любви - материнская депривация .
Термин «материнская депривация» применялся им для описания случаев, когда оказываются разорванными узы привязанности между ребенком и матерью (Дж.Боулби, 2003).

Близким по значению понятию материнская депривация в психологии является понятие «госпитализм » (от англ. hospital – больница), или «больничный синдром», введенное немецко-американским психологом Р.Шпицем в 1945 г. для описания психического состояния ребенка, помещенного на длительное время в больницу без матери.

Отмечаемая большинством авторов специфика термина «госпитализм » состоит в акцентировании, с одной стороны места возникновения данного синдрома - больница, приют, а, с другой стороны, возраста ребенка - как правило, до полутора лет.
Так, М.Годфрид определяет госпитализм как «совокупность серьезных физических и психологических расстройств из-за длительного пребывания в больнице и полного отсутствия связи с матерью у младенцев младше 1,5 г.» (2003, с.36).

Биографический метод относится к аналитическим клинико-психологическим методам диагностики. Посредством изучения истории жизненного пути человека он дает возможность получить целостное представление о личности и ее развитии.

Основным методическим приемом биографического метода в клинической психодиагностике является составление психологического анамнеза.

Психологический анамнез

В медицине анамнез - это совокупность сведений из истории жизни больного, которые помогают установить диагноз и определить прогноз.

Пси­хологический анамнез отличается от медицинского тем, что его за­дачей является получение сведений из истории жизни пациента, касающихся психологических аспектов его проблем со здоровьем и индивидуальных психологических особенностей.

Медицинский анамнез в субъективных жалобах больного направлен на установление объективных проявлений болезни.

Психологический анам­нез призван выявить, как представляется болезнь в субъективном мире больного, какое влияние она оказалана его поведение, переживания, на сферу его личностных отношений.

Медицинский и психологический анам­нез сходны тем, что используют одинаковый способ получения све­дений о больном - расспрос, но их цель и использование полученных данных различны.

Тематическое содержание психологического анамнеза

Сбор психологического анамнеза предполагает беседу с испытуемым по следующим темам.

1. Перенесенные в прошлом болезни и реакции на них.

Выясняется, были ли у пациента тяжелые, опасные для жизни или длительные заболевания, какова реакция на них. Особо следует отметить, сталкивался ли он ранее с необходимостью отказываться из-за болезни от намеченных планов, отражались ли прежние болезни на отношениях с окружающими.

2. Профессиональный путь, трудовая деятельность и удовлетворенность работой.

Проводится расспрос о профессии, ее выборе, насколько больной удовлетворен своимпрофессиональным статусом, каковы профессиональные планы на будущее. Какие профессиональные проблемы и трудности имеются, являются ли они реальными или только воображаемыми.

3. Анамнез семейных и интимных отношений.

Эти отношения должны быть прослежены на всем протяжении жизни, начиная сродительской семьи. Оценка семейного положения в данный момент включает расспрос о том, как формировалась семья в настоящем составе, взаимоотношения в ней. Желательно составить пред­ставление о типе семьи. Следует выяснить отношения с родителями больного и родителями супруга (супруги). Переносились ли утраты близких, какая была на них реакция. Выявить возможные семейные проблемы и трудности.

4. Отношения с ближайшим микросоциальным окружением вне семьи.

В этом разделе проводится расспрос об отношениях с коллегами по работе и членами неформальной референтной группы (друзьями, приятелями, знакомыми). Важно оценить уровень напряженности и конфликтности в отношениях, а также наличие и выраженность социальной поддержки за пределами семьи.

5. Наиболее тяжелые события в прошлом и реакция на них.

Следует выяснить наиболее тяжелые события, психотравмы и конфликты в истории жизни больного, как больной реагировал и справлялся с ними, а также, какие именно события являются для него тягостными.

6. Вредные привычки.

Выясняется не только возможность злоупотребления алкоголем или зависимости от курения. Выявляется также склонность к злоупотреблению лекарствами, психоактивными веществами, а также другие вредные привычки и пристрастия. Вскрываются возможные мотивационные и внешние факторы, поддерживающие вредное поведение.

7. Развитие расстройства (болезни).

Психологический анамнез болезни собирается путем расспроса больного о начальных проявлениях проблем со здоровьем, обстоятельствах развития болезни, пусковых и поддерживающих факторах, переживаниях, связанных с болезнью, изменениях в сфере отношений. При этом осуществляется наблюдение за поведением больного во время расспроса, стилем изложения сведений.

Схема анамнестического расспроса в каждом индивидуальном случае диктуется конкретными целями психологического исследования.

Основной материал в психологическом анамнезе составляют связанные с заболеванием изменения в трудовой и семейной сферах отношений больного.

Анализируя сферу трудовых отношений , в ходе анамнестическо­го опроса следует выяснить у больного, как, по его мнению, болезнь повлияла на его работоспособность, служебное положение, зарабо­ток, отношения с сослуживцами, руководством, имеются ли опасе­ния, касающиеся ухудшения профессионального статуса.

При психологической оценке изменений семейных отношений в связи с болезнью следует исходить из представления о том, что иног­да болезнь служит своего рода психологическим индикатором и даже психологическим катализатором семейных отношений, обнажая в них то, что до этого было завуалировано или скомпенсировано.

Клинический пример №1

Больной С, 64 лет

Анамнез жизни: Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Дочь больного страдает хроническим психическим заболеванием. Рос в бедной крестьянской семье, имел 6 братьев и сестер. В детстве в развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Всегда отличался прилежанием, трудолюбием, учился хорошо и с удовольствием. Окончил 7 классов школы, геологический техникум. Далее закончил геологический факультет университета, аспирантуру НИИ геологоразведки. Быстро защитил диссертацию. Плодотворно работал, защитил докторскую диссертацию. В возрасте 51-54 лет занимал должность зам.директора НИИ по научной части, после - главного научного сотрудника НИИ. С 58 лет – не работает, инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Женат, имеет взрослых сына и дочь. Проживает с женой, дочерью и внуком в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ с потерей сознания в 1984 году, лечился стационарно.

Соматически: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения 2 ф.к., ГБ 2ст, пресбиопия, нач.возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки, сосудистая энцефалопатия.

Анамнез заболевания: В структуре личности больного всегда присутствовали психастенические черты: тревожность, стеснительность, неуверенность в себе, впечатлительность. Сочетаясь с трудолюбием, добросовестностью и аккуратностью, склонностью к перфекционизму, они находили свою компенсацию сперва в отличной учебе, затем в напряженной работе. Практически всю свою научную деятельность больной был поглощен новыми разработками, пытался воплотить их в жизнь. В этом проявил известную настойчивость, преодолевая множество преград. Впервые подготовил докторскую диссертацию в возрасте 32 лет, но к защите тогда не был допущен, стал доктором наук лишь в 45 лет. При этом отмечал, что всегда испытывал тревогу, неловкость, общаясь с начальством и подчиненными, при публичных выступлениях. Лишь напряженная работа, стремление доказать свою правоту, позволяли преодолеть мнительность, неуверенность в себе, служили средством самоутверждения. В результате к 50 годам получил заслуженное признание, занял ответственную должность, стал ездить на заграничные конгрессы. Новые обязанности в сочетании с начавшимся периодом инволюции, послужили причиной декомпенсации личностных свойств. Отмечал усиление тревожности, неуверенности в себе, осознание ответственности мешало выступать перед широкой аудиторией, боялся сказать "не то", забыть текст. Малейшие неприятности на службе вызывали тревогу. Впервые лечился в НИПНИ им. Бехтерева в возрасте 52 лет в течение 3-х месяцев. Тогда, после неудач на работе, развилась тревога, страх, что могут уволить. После выписки сохранял удовлетворительную работоспособность, эпизодически принимал амитриптилин. В то время в состоянии психоэмоционального напряжения возникали явления спастического сокращения мышц лица, диафрагмы, не мог говорить, чувствовал ком в горле, нехватку воздуха. Состояния проходили сами собой после разрешения ситуации. Неоднократно обследовался на неврологических отделениях, органической патологии не находили. В возрасте 57 лет очередное ухудшение состояния. Тогда его подчиненные не укладывались в график научной работы, возникли претензии со стороны заказчика. В ответ на ситуацию развилась тревога, появились навязчивые мысли об увольнении, думал, что после этого, лишившись средств к существованию, не сможет оплачивать квартиру и будет выселен с семьей на улицу. Безо всякой причины стал бояться выходить на улицу, большую часть времени проводил в постели, временами неожиданно вскакивал, начинал метаться по квартире, держась за голову, стереотипно повторяя "ужас, ужас". В стационаре сохранялась тревога, доходящая до степени ажитации, сопровождающаяся спастическими явлениями. Выявлялся положительный диазепамовый тест: после введения диазепама уходили явления спастичности, мог рассказать о своем состоянии, о ситуации на работе и дома, жаловался на гнетущую его тревогу, говорил, что беспокоится за свое место и материальное положение семьи, критически оценивал преувеличенность своих опасений, но отмечал, что ничего не может с собой поделать. В экспериментально-психологическом обследовании отмечалась недостаточность внимания и памяти, психастенические черты личности, склонность к формированию идей отношения. В то время уже отмечались напряженные отношения с женой и детьми, чувствовал себя изгоем в собственной семье. В ходе лечения отмечалась положительная динамика. После выписки вернулся на работу, несколько месяцев успешно работал. Однако затем состояние вновь ухудшилось: вновь появилась тревога, страх потерять работу, лишиться квартиры. Постепенно присоединились ипохондрические идеи нигилистического содержания: утверждал, что у него атрофировался кишечник, высох мозг. Отказывался от еды, довел себя до истощения. Был госпитализирован в стационар с диагнозом инволюционная депрессия. Тревога, опасение за будущее семьи долго оставались резистентными к терапии, находился в стационаре более ½ года, получил инвалидность по психическому заболеванию, с этого времени не работает. Следующая госпитализация в возресте 60 лет, тогда отмечались резистентная к терапии депрессивная симптоматика с выраженной тревогой, отрывочными бредовыми идеями виновности на фоне нарушений памяти, затруднений при воспроизведении дат, обстоятельности мышления, брадифреничности. По заключению невролога: рассеянная неврологическая симптоматика сосудистого генеза. Выписан с диагнозом "инволюционная депрессия, осложненная сосудистым заболеванием головного мозга". В дальнейшем многократно госпитализировался в ПБ с тревожными депрессиями, бредовыми идеями виновности, обнищания, зачастую нелепого содержания (коллеги могут заподозрить его в продаже секретных материалов, заведут уголовное дело; обвинял себя в том, что присвоил себе подаренный ему микроскоп, заразил окружающих чесоткой; опасался, что ему не будут платить пенсию, семья окажется на улице, будет голодать и т.д.). Отмечались выраженные тревожные состояния, доходящие до степени субступора, быстрое и непредсказуемое развитие тревоги и бредовых переживаний. Госпитализации длительные. Дома лекарства принимал не всегда регулярно, в бытовых вопросах проявлял беспомощность, постоянно контролировался женой и дочерью. Последние зачастую предъявляют больному претензии по обыденным вопросам, дополнительно его травмируя. Очередная госпитализация в ПБ обусловлена развитием тревожно-депрессивного состояния с бредовыми идеями самоуничижения.

При осмотре: Ориентирован в целом верно. Выглядит старше своих лет, пониженного питания. Сидит в скорбной позе, плечи и голова опущены, старается не смотреть на собеседника. Двигательно и идеаторно заторможен, на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз. Настроение подавленное, напряжен, тревожен. Говорит, что из-за него его "семья окажется на улице," т.к. он "ответственный квартиросъемщик", а лечится в больнице и "уже не выпишется". Обвиняет себя в том, что он "не так" воспитывал своего внука, и тот вырастет "неучем", "закончит плохо". Считает, что болен какой-то "заразной" болезнью, т.к. видит, что окружающие на него "косо смотрят", чураются его, понял это когда один из соседей по палате не дал ему подмести пол, сказав, что "для этого здоровых хватает". Перспектив в будущем не видит, во всех бедах винит себя. Без критики к состоянию.

Диагноз: Психотическое депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (сосудист., инволюционн.)

Анамнез: Родился в Ленинграде. Мать больного в старческом возрасте страдала слабоумием, отец, по сведениям больного, умер от рака в психиатрической больнице, куда попал, узнав о своем диагнозе. В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов школы, Горный институт. Около 10 лет работал горным инженером на шахте. Затем учился в аспирантуре, но степень не защищал. Работал в НИИ научным работником. Более 12 лет на пенсии. Инвалид 2 группы по общему заболеванию (ГБ). Женат, имеет 2 взрослых сыновей. Проживает с женой в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Длительное время страдает ГБ с высокими цифрами АД, ИБС, стенокардией. Страдает язвенной болезнью желудка, хр.холециститом. Переносил ЗЧМТ в 1953 и 1987 годах, оба раза лечился стационарно.

Анамнез заболевания: Родные отмечают всегда присущие больному тревожность, "капризность", потребность во внимании со стороны окружающих, повышенную озабоченность своим здоровьем. Эти черты, в сочетании с легкими дисмнестическими расстройствами, эмоциональной лабильностью, вязкостью мышления, ригидностью, усилились в последние годы на фоне течения ГБ. Примерно за 3 года до настоящего поступления, после смерти сестры от онкологического заболевания, снизилось настроение, появился страх, что он тоже болен, видел у себя симптомы рака желудка, кишечника. Искал всестороннего обследования, говорил, что скоро умрет. Год назад появился страх, что они с женой неправильно платили за квартиру, их могут выселить. Лечился стационарно на кафедре психиатрии ВМА . Отмечалась положительная динамика. Дома некоторое время принимал поддерживающую терапию. Состояние изменилось за 2 месяца до настоящей госпитализации: усилилась тревога, казалось, что болен какой-то неизлечимой болезнью, мучили запоры. Постоянно требовал внимания со стороны жены, предъявлял ей множество требований, боялся отпускать из дома, не хотел оставаться один, говорил, что скоро умет. Жена старалась выполнять желания больного, однако он оставался недоволен, обвинял жену и сыновей в том, что они плохо о нем заботятся. Вскоре стал подозревать жену в том, что она хочет от него избавиться. Был напуган визитом сантехника, решил, что это жена пригласила сообщника себе в помощь. Замечал, что в его отсутствии его вещи (например, марки) приходят в беспорядок, подозревал, что кто-то проникал в их квартиру. Когда к нему пришел новый врач из поликлиники, испугался, что он "подставной", и может его отравить какими-то лекарствами, не исключал, что он любовник его жены (ей 72 года). В причинах отлучек жены из дома стал подоздревать встречи с мужчинами. Послендние несколько недель замечал, что из дома напротив за их окнами следят, видел подозрительных людей, мелькание стекол бинокля. Были мысли, что их с женой, как пожилых и беззащитных людей, хотят как-то нейтрализовать и завладеть квартирой. Говорил, что надо обратиться в ФСБ. Затем пришел к выводу, что эти люди связаны с женой, и их цель избавиться от него.

В день госпитализации вновь чувствовал себя плохо, был тревожен, требовал, чтобы жена была рядом. В окне напротив увидел мужчину, якобы следившего за их окном, затем заметил, что жена подошла к окну и поправила волосы, чем, по мнению больного, подала особый знак тому мужчине. Почувствовал сильный страх, казалось, что умирает. Сам вызвал неотложную помощь. Врач неотложной помощи, выслушав опасения больного, вызвал бригаду скорой психиатрической помощи. Госпитализирован в ПБ.

При поступлении: Ориентирован всесторонне верно, тревожен, суетлив, многоречив. Ипохондричен, перечисляет множество своих болезней, говорит, что тяжело болен и должен умереть, не проживет в больнице и дня. В отношении прочих переживаний доступен с трудом, лишь после установления с врачом доверительного контакта рассказывает ему, что дома чувствовал, что "вокруг следят и что-то должно случиться", говорит о постоянной слежке из дома напротив, однако, чем она вызвана объяснить не хочет. О жене говорит насторожено, считает, что без него она уедет из города "отдыхать". Мышление обстоятельное, присутствуют отдельные дисмнестические расстройства. Без критики. Ссылаясь на свое соматически ослабленное здоровье, согласие на госпитализацию и лечение дать отказался, была оформлена недобровольная госпитализация по ст 29 п. В закона РФ о психиатрической помощи.

В стационаре первые дни лечения сохранялась выраженная тревога, заявлял, что тяжело болен, вот-вот умрет, что у него "везде атеросклероз", "атрофировался кишечник". Продолжал утверждать, что за ним следили, хотели убить. В режим отделения укладывался с трудом, был навязчив с просьбами, постоянно жаловался на запоры, отмечались значительные колебания АД, на фоне которых усиливалась тревога. В ходе лечения стал спокойнее, хотя длительное время оставалась ипохондрическая фиксация на функционировании внутренних органов, сниженный фон настроения. Постепенно появился аппетит, физически окреп. Стали доступны переживания больного, рассказал о своих подозрениях в адрес жены, утверждал что жена завела себе более молодого и здорового любовника и решила от него избавиться. В последующем появилась критика к этим переживаниям, а после выровнялось настроение, стал активно пользоваться прогулками, смотрел ТВ, жалоб не предъявлял, радушно встречал жену на посещениях. Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Депрессии нет. Обстоятелен, вязок, ригиден в суждениях. Склонен к тревожным реакциям по бытовым вопросам. Бредовых идей не высказывает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Критика болезни формальная. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении жены, просившей о выписке больного.

Соматический статус: ИБС, стенокардия 2 ф.к., ГБ 2 ст., язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

Невропатолог: ЦВБ, ДЭ 2ст.

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА

Психолог: изменение психических процессов по органическому типу умеренно степени выраженности (снижение способности к обобщению, расстройства фиксационной памяти умеренной степени выраженности), отмечается легкий астенический компонент. Из особенностей эмоционального реагирования на момент обследования выявляется клинически выраженная тревога, депрессии не выявляется.

Лечение: зипрекса ВСД 5 мг, феназепам ВСД 2 мг, сонапакс ВСД 50 мг, стимулатон ВСД 100 мг.